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索命的特殊货物,回顾2011年京港澳高速7.22长途客车特大火灾事故

2022-08-22 17:05:03

参考资料:人民交通出版社,交通运输部道路运输司编《道路运输事故典型案例评析一》;百度词条,7·22河南信阳客车起火事故

2011年7月21日11时15分,一辆车号为鲁K08596的宇通牌ZK6129HW大型双层卧铺客车从威海汽车站发车,该车当时执行的是从山东威海至湖南长沙的长途客运班车运行任务,客车由驾驶员邹某洲和孙某芹轮流驾驶,车辆的实际管理者李某跟车随行。

宇通牌ZK6129HW大型双层卧铺客车,本事故的当事客车与之同型

该车核载35人(连同驾驶员在内),在威海出发时只搭乘了4名乘客,随后该车由孙某芹驾驶经烟威高速公路离开威海市,先后行驶烟威高速、204国道、潍莱高速、青银高速、济广高速、日兰高速、京珠高速,沿途不断上下客和装卸托运的行李货物,在山东省邹平县境内时乘客满员,行至山东省菏泽时车内人员已经达到47人,超员12人。超员的乘客不得不胡乱躺在过道里凑合。

一辆超员的卧铺客车,当时事故客车内部的场面应该如此

7月21日23时27分,该客车从日兰高速豫鲁收费站通过、离开山东省驶入河南省境内。7月22日3时10分,该客车在京珠高速确山服务区停车休息并更换驾驶员,邹某洲换下了原来的驾驶员孙某芹,随后该客车继续在京珠高速上行驶。3时43分,该客车行驶至京珠高速河南信阳段K938+115处时突然发生爆燃,带着浓烟和火焰继续行驶了145米后停在K938+260处,车体左侧刮蹭到中央隔离护栏。

此时正是深夜,车内的乘客几乎都处在睡梦中,爆燃来得很突然,蔓延得又极快,车停下时火势已经充斥着整个车厢,大部分人根本来不及逃生。最终除了驾驶员邹某洲和另外5名幸运儿及时逃生外,包括驾驶员孙某芹、客车经营人李某在内的41人葬身火海。鲁K08596客车则被直接烧成一副骨架,现场惨烈无比,让人不忍直视。

客车上的乘客——幸存者丁某发是这么回忆事发过程的:“半夜时,我正在睡觉,只听见‘砰’的一声,一个火球落下来,我就赶紧往外跑,当时整个车内都是火,什么也看不到,不知道从哪里逃了出来——我出来一看朋友的孩子没出来,我就大声喊,但只听见车里面有尖叫声,整个车烧得很厉害,下面是火,上面是黑烟,烧得越来越厉害。”

消防人员拍摄的熊熊燃烧的鲁K08596客车

被烧成骨架的鲁K08596客车

被烧成骨架的鲁K08596客车

7月22日凌晨3时45分,信阳市公安局110指挥中心接到报警后,立即指派高速交警,事发现场附近的派出所,信阳市消防支队等部门火速出警,同时通知信阳市120急救指挥中心火速派120急救车赶赴现场。信阳市委、市政府接到110指挥中心的报告后立即启动应急救援预案,调动公安、消防、救护、民政等相关部门全力做好事故的抢险和善后工作。至4时36分,全部6名伤员均被120急救车送往信阳市中心医院进行抢救,随后1名伤势较重的伤员被转往位于驻马店的解放军159医院抢救;至14时,所有41名遇难者的遗体被清理出客车残骸,随即被送往信阳市金山殡仪馆暂时安置。

被送进信阳市中心医院抢救的伤员(这人受伤还不算最重)

在解放军159医院抢救的重伤员,可见其身上大面积被烧伤

信阳市公安局刑侦支队的法医在殡仪馆对所有41具被烧得面目全非的遗体进行尸检和确认死者身份的工作,方便家属前来认领(截止至7月27日,信阳市公安局的法医通过DNA检验确定了41名死者中的23名的身份,并由家属将遗体领回)。清理出的遗物、行李等物品由信阳市公安局刑侦支队保管并检验,以备起火原因的调查所用。

事故一共造成41人死亡,6人受伤,直接经济损失2342.06万元。构成一起道路交通特别重大事故。

被烧焦的鲁K08596车牌

2011年8月3日,由国家安全监管总局、监察部、公安部、交通运输部、全国总工会、山东省人民政府、河南省人民政府组成的国务院京珠高速河南信阳7·22特别重大卧铺客车燃烧事故调查组成立,负责对此次特大事故进行调查。同时由道路交通、安全管理等专业领域的专家组成的专家组以及最高人民检察院派员参与调查;另外,客车属于突然爆燃,怀疑车内搭载有易燃易爆的危险品,因此国家安全监管总局化学品登记中心也派出技术小组参与调查。

经查,鲁K08596客车驾驶员邹某洲时年46岁,1984年初次获得大型货车的机动车驾驶证,1999年2月4日增驾取得大型客车准驾资格,持有A1A2机动车驾驶证和道路旅客运输从业资格证书,有效期至2016年4月5日。驾驶员孙某芹时年38岁,1994年10月1日在部队服役时获得军队驾驶证,1997年退伍后将军队驾驶证换领为大型货车机动车驾驶证,2001年12月10日增驾取得大型客车准驾资格,持有A1A2机动车驾驶证和道路旅客运输从业资格证书,有效期至2015年9月30日。两名驾驶员的驾驶证照齐全,且均在有效期内。孙某芹的尸检报告以及邹某洲的体检结果均排除了两人有酒后驾驶的可能。

事故车辆鲁K08596宇通ZK6129HW型卧铺客车于2007年4月26日在山东省威海市交警支队办理注册登记,机动车所有人为山东省威海市交通运输集团有限公司(威海交运集团),由个体承包人王某典承包经营(王某典获得经营权后委托李某具体经营,李某在本次事故的遇难者之中),证照齐全,均在有效期内。车辆按照规定投保了每个铺位45万元的乘客座位保险,另外还投保了每次事故最高赔偿限额为11万元的机动车交通事故责任强制保险和保险额为50万元的车损险。所有保险都在有效期内。经过对客车残骸的调查排除了客车因为自身机械故障等原因爆燃的可能。

事故现场为京珠高速K938+260处,为南北方向的双向四车道,路面平直,道路中央和两侧均有波形防护栏。事发时天气晴好,路面干燥,可以排除因道路问题和天气原因导致事故的可能。

勘查事故现场的信阳市公安局车辆和人员

威海汽车站方面表示:事故车辆在发车前的报班时,车上只有驾驶员孙某芹、邹某洲和管理者李某三人。根据邹某洲提供的《客运班车驾驶员即时驾驶证明》显示他不是这趟车的驾驶员,如此就不符合单程800公里以上线路配备3名驾驶员的公司规定(威海至长沙班线全程班线共计1773公里)。因此汽车站的当班报班员驳回了他们的报班申请,要求他们完备相关手续后再来报班。然而该车此后没有完善手续,也没有再次申请报班,就直接出发了,出发时威海市长途汽车站没有这辆车的售票信息。

威海市长途汽车站,事故客车就是从这里出发的

事故车辆鲁K08596号大型卧铺客车核载35人,事故发生时实载47人,存在严重超员情况,但超员也不是造成客车突然爆燃的直接原因。

根据目击者和幸存者的描述,调查组怀疑客车的突然爆燃很可能是搭载了易燃易爆的危险品,结果在客车残骸后部,也就是目击者所描述的起火点的位置提取到了危险化学品偶氮二异庚腈的成分。

于是信阳市公安局立即将受伤较轻的客车驾驶员孙某洲控制,根据孙某洲的交代,7月21日10时17分的时候,车辆管理人李某安排人将10箱偶氮二异庚腈装入行李舱中。客车发车后行驶到烟台黄务附近拉客时,有一个带着一批海鲜的乘客要求将海鲜放入行李舱,因为担心海鲜箱内的冰块融化渗出的水会让偶氮二异庚腈受潮,因此李某和孙某芹就将这10箱偶氮二异庚腈挪到了客车后部的卫生间里(因为卫生间因为水箱故障无法使用)。在将东西装入卫生间后就将卫生间锁闭。当天17时40分,客车行驶至青银高速和临淄至齐都公路立交桥下高速路时,又有5箱偶氮二异庚腈被搬上客车,放在卫生间门前的地板上。

箱装的偶氮二异庚腈

根据孙某洲的交代,调查组顺藤摸瓜,很快查明这批偶氮二异庚腈是由淄博佳泽化工有限公司生产、由淄博汇昌石化助剂有限公司销售(两个公司是一套班子两块招牌,佳泽公司负责生产,汇昌公司负责销售,因为汇昌公司的福利企业,可以免税),被湖南株洲化工集团诚信有限公司购买,原购买量为2吨,其中1吨已经在7月12日由专用冷藏车运送交付,剩下的1吨由于种种原因没有马上交付。在诚信公司方面的一再催促下,汇昌公司业务员张某于7月19日通过佳泽公司法人代表王某朋向威海拓展纤维有限公司配料室主任苗某壮联系,请求借调该公司的200公斤偶氮二异庚腈先应付诚信公司。

经苗某壮同意后,由配料室副主任吕某春和司机邹某昌于7月20日驾驶车牌为鲁K70412的面包车将10箱偶氮二异庚腈(每箱20公斤)从冷库中提出,运送至长峰基础公司院内的职工餐厅东南角存放,并联系了鲁K08596大型卧铺客车的经营人李某,私下里订立了托运的口头协议。7月21日就将这10箱偶氮二异庚腈在长峰基础公司院内装上了客车。

7月21日16时,张某又联系汇昌公司司机杨某论从佳泽公司冷库中提出另外5箱共100公斤的偶氮二异庚腈,用面包车运送至青银高速和临淄至齐都公路立交桥下高速路上,等候鲁K08596卧铺客车到后装车。

根据这一最新发现,信阳、威海、淄博三地警方迅速将汇昌公司和佳泽公司的股东杨某良、司机杨某论、佳泽公司法人王某朋、拓展公司配料室主任苗某壮、副主任吕某春、威海交运集团客运二分公司鲁K08596号卧铺客车承包人王某典、威海交运集团客运二分公司安全科长李某东、威海交运集团客运二分公司经理刘某珍、副经理赵某华全部实施控制。

与此同时,调查组对本次事故的诱因调查也有了结果:事故车辆起火的直接原因就是鲁K08596大型卧铺客车违规运输15箱共300公斤危险化学品偶氮二异庚腈并堆放在客车舱后部,偶氮二异庚腈在挤压、摩擦、发动机放热(事故客车的发动机位于车体后部)等综合因素作用下受热分解并发生爆燃。

另外,造成此次特别重大事故的间接原因有很多,大致可以归为以下几条:

1、威海交运集团及其客运二分公司、威海汽车站客运安全管理混乱:威海交运集团客运二分公司安全生产工作以包代管,与事故车辆承包人签订的《营运客车承包经营合同》条款混乱,默许事故车辆长期违规站外经营;威海汽车站安全管理责任不落实,发现事故车辆报班手续不全时,未按规定扣留该车进站证,发现事故车辆擅自发车时未按规定核实原因;威海交运集团未认真开展客运管理和安全隐患排查治理纠正工作。

2、威海市交通运输管理部门组织开展客运市场管理和监督检查工作不到位:威海市道路运输管理处指导和监督客运行业管理工作不到位,对威海交运集团长期存在的各种安全隐患监管不到位;威海市交通运输局组织开展道路运输安全管理工作不到位,对威海市道路运输管理处履行职责的情况监督检查不到位。

3、佳泽公司和汇昌公司危险化学品安全管理混乱。没有认真执行危险化学品安全生产管理制度,多次违规运输危险化学品;销售的偶氮二异庚腈没有化学品安全技术说明书,产品外包装未按规定加贴或者拴挂化学品安全标签,不符合危险化学品包装标识的要求。

4、淄博市安全监管部门组织开展危险化学品安全生产监督检查工作不到位。临淄区安全监管局指导和监督危险化学品安全生产工作不力,未发现和解决佳泽公司生产、汇昌公司销售的偶氮二异庚腈存在不具备化学品安全技术说明书和安全标签等安全隐患问题;淄博市安全监管局指导和监督危险化学品安全生产工作不到位,对临淄区安全监管局履行职责的情况监督检查不到位。

5、淄博市质量技术监督管理部门组织开展危险化学品产品质量监督检查工作不到位。未发现和解决佳泽公司生产、汇昌公司销售的偶氮二异庚腈存在产品包装不符合相关标准规范的隐患问题;淄博市质监局组织开展危险化学品产品质量监督检查工作不得力,对临淄分局履行职责的情况监督检查不到位。

6、山东省公安厅交警总队高速公路交警支队青州大队、河南省开封市公安局交警支队高速公路交警支队组织开展高速公路交通安全执法工作不到位。未发现和解决事故车辆在青银高速公路青州段违法停车装载偶氮二异庚腈的问题;未在豫鲁收费站交通安全服务站开展客运车辆检查时发现事故车辆的问题。

7、淄博市临淄区政府及其辛店街道办事处贯彻落实国家有关危险化学品安全管理的法律法规不到位,对有关监管部门履行职责的情况督促检查不到位。

另外,调查组还指出:客车生产商宇通客车股份有限公司存在为迎合市场需求,在设计制造卧铺客车时片面追求增加卧铺数量,没有为乘客预留出足够的紧急疏散通道,带来不小的安全隐患的问题。

这种场面任何快速疏散都无从谈起

根据以上调查结论,检察机关对公安机关先前控制的杨某良、杨某论、王某朋、苗某壮、吕某春、王某典、李某东、刘某珍、赵某华以及幸存的客车司机邹某洲等事故直接责任人以涉嫌重大事故责任罪批准逮捕(根据刑法第134条之规定,犯本罪的,处3年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的,处3年以上7年以下有期徒刑)。

另外,作为事故相关领导责任人,威海交运集团董事长,威海市交通运输局局长、淄博市临淄区安全监管局局长、淄博市质量技术监督局临淄分局副局长、山东省公安厅交警总队高速公路交警支队青州大队大队长等32人被给予党纪(党内严重警告至撤销党内职务不等)、政纪处分(行政记大过至行政撤职)。

根据遇难者家属和事故赔偿小组达成的赔偿协议:事故中每名遇难者获得的补偿金为46万元。加上伤者的补偿金,赔偿总额为2500万元。

调查组在事故报告中最后总结:京珠高速河南信阳“7·22”特别重大卧铺客车燃烧事故给人民生命财产带来了重大损失,后果十分严重,教训十分深刻。为了进一步细化工作措施,切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任,有效防范类似事故再次发生,提出以下措施建议:

1、山东省政府及其有关部门要督促道路客运企业认真履行安全生产工作职责,建立健全并落实各项安全生产制度,有效加强对所属车辆和驾驶人的安全管理,确保各项安全生产制度和措施执行到位。严查无证经营、不进站经营、不按班线行驶等扰乱客运市场经营秩序的行为,对不具备安全运营条件、安全管理混乱、存在重大安全隐患的客运企业,要依法责令停业整顿,经整顿仍不达标的坚决取消其相应经营资质。

2、山东省、河南省尤其是山东省威海市、河南省信阳市政府及其有关部门要进一步加强客运班线集中、交通事故多发等路段的巡逻管控,严查客运车辆超员、超速、疲劳驾驶、不按规定车道行驶、违法超车等交通违法行为。要加强对跨区域长途、超长途客运班线的监督管理,认真检查客运车辆配备的驾驶人驾驶资格、驾驶时间、交通违法信息及车辆乘载人数、审验、货物装载、安全设施配备和轮胎磨损等情况,有针对性地提高驾驶人的安全意识。

3、山东省尤其是淄博市、威海市政府及其有关部门要认真贯彻落实《危险化学品安全管理条例》(国务院令第591号),进一步加强危险化学品的安全管理,预防和减少危险化学品事故。强化和落实危险化学品企业的安全生产主体责任,明确危险化学品企业主要负责人,严格遵守国家有关危险化学品安全管理规定,健全各项安全生产工作制度;要加强危险化学品的安全监管,建立健全危险化学品安全监督管理工作的协调和沟通机制,形成齐抓共管、密切协作的工作格局。

4、山东省尤其是威海市、淄博市政府及其有关部门要加强对交通运输、危险化学品等行业企业从业人员的职业道德教育和法制教育,通过各种方式教育从业人员坚决抵制不符合安全管理规范的行为,提高从业人员守法的自觉性和主动性。要加强对企业从业人员的技能培训,组织从业人员参加专项安全学习和岗位培训,严格落实相关行业从业人员资格准入制度,提高从业人员的整体素质和安全意识。

5、国家有关部门要进一步研究和修订道路客运安全相关政策标准,提高营运车辆准入安全门槛,增加客运车辆尤其是卧铺客车的安全配置要求,逐步淘汰安全性能低的道路客运车型。要严格客运线路审批和监管,加强客运班线途经道路安全适应性的评估,合理确定营运线路、车型和时段,严格控制1000公里以上的长途客运班线,研究卧铺客车强制安装车载视频装置等措施。

此外,有关部门和单位应开展法律政策研究,督促运输企业严格执行《劳动法》等有关规定,从源头上解决疲劳驾驶问题。