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中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会发布放疗患者营养治疗专家共识

2021-07-06 09:33:26

原标题:中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会发布放疗患者营养治疗专家共识


1背景

作为恶性肿瘤最重要也是效价比最高的治疗手段之一,放射治疗(以下简称“放疗”)对患者的营养状况具有正面和负面双向影响。放疗可减少肿瘤负荷、缓解肿瘤压迫和梗阻,改善患者营养摄入和营养状况;但是,头颈部放疗所致的味觉敏感度降低、放射性口腔黏膜炎和放射性口干等,胸部放疗所致的放射性食管炎,腹部、盆腔放疗所致的放射性肠炎、肠衰竭等,均会影响营养物质摄入、消化、吸收和代谢等全过程,导致营养不良的发生或营养状况的恶化。营养不良是恶性肿瘤放疗患者最常见的并发症之一。营养不良会对恶性肿瘤放疗患者造成不良影响,包括降低肿瘤细胞的放射敏感性、影响放疗摆位的精确性、增加了不良反应的发生、降低放疗的耐受性、延长总住院时间等。恶性肿瘤放疗患者进行规范、有效的营养治疗具有重要的意义,有利于保持患者体重,降低放疗不良反应,提高放疗的完成率和治疗疗效[1]。

放疗患者进行营养治疗目的包括:①诊断和治疗患者放疗前、中、后的营养不良;②降低患者的放疗不良反应,增强放疗耐受性,减少放疗非计划性中断,提高放疗完成率;③增加肿瘤细胞对放疗的敏感性,提高放疗精确度,提高患者的近远期疗效;④提高患者生活质量。

2证据

2.1恶性肿瘤放疗患者的营养状况恶性肿瘤放疗患者治疗前及治疗过程中体重丢失是营养不良的主要表现之一。MallickI等[1]的研究发现,接受根治性放疗的头颈部恶性肿瘤患者在放疗过程中体重平均丢失3.8%,其中体重丢失>5%的患者占37.9%。Vange-lovB等[2]回顾性分析134例行放疗±同步化疗±手术的口咽癌患者放疗前、放疗中的体重变化,发现严重体重丢失(1个月内下降≥5%)的发生率为67%,其中有26%的患者体重丢失≥10%。同步放化疗患者相对于单纯放疗患者有更多的体重丢失(P=0.001)。QiuC等[3]的研究纳入159例初诊鼻咽癌放疗患者,56%的患者在治疗前3个月体重丢失超过5%,而治疗后患者体重平均丢失6.9kg(2.1~12.6kg)。JiangN等[4]发现,对于中晚期食管癌患者,40.3%患者在放疗过程中体重丢失≥5%。膳食咨询、肿瘤分期早和总能量摄入≥1441.3kcal/d是体重丢失的保护性因素。DiFioreA等[5]也发现,食管癌同步放化疗患者在治疗期间体重、BMI和血清白蛋白水平均明显下降,患者体重的丢失程度与肿瘤T分期明显相关。KissN等[6]回顾性分析了96例接受高姑息或根治性放疗的小细胞和非小细胞肺癌患者从放疗前到放疗开始后90d的体重丢失情况,发现患者体重平均减轻8%(范围5%~19%),而体重丢失≥5%的患者占31%。同期化疗和疾病分期晚是体重丢失≥5%的危险因素。CacicedoJ等[7]评估了129例不同部位肿瘤患者放疗期间和治疗后1个月体重变化情况,发现其平均体重丢失分别为0.68kg和1.6kg。放疗过程中,头颈部肿瘤相对于其他部位肿瘤有更高的平均体重丢失(2.6kg比0.7kg,P=0.028)。放疗后的1个月中,头颈部肿瘤患者的平均体重丢失为3.7kg,其余患者为1.1kg(P=0.034)。

SGA、PG-SGA是肿瘤患者营养状况评估的重要工具。UnsalD等[8]采用SGA对207例不同部位的恶性肿瘤患者放疗前和放疗后营养状况进行了评估发现,放疗前患者营养不良的发生率为31%,放疗后营养不良的发生率上升至43%。其中头颈部肿瘤患者放疗后更容易发生营养不良,由放疗前的24%增加到放疗后的88%。HillA等[9]对73例胃肠道肿瘤放疗患者行PG?SGA评估,发现75.5%的患者出现不同程度的体重丢失。放疗非计划中断和不能完成计划化疗周期数的患者有更多的体重丢失。放射不良反应与PG-SGA评分密切相关(P10%)、BMI<18.5kg/m2、严重吞咽梗阻或疼痛、严重厌食、头颈部恶性肿瘤预期将发生严重放射性口腔或食管黏膜炎者。

PEG-J和NGT是管饲的主要方法,两者在维持患者体重方面没有明显差异。NGT较PEG-J对吞咽功能影响小、置管的花费更少,但NGT使用时间较短,通常不超过1个月,且可能对患者的外观、家庭生活和社交活动造成一定的负面影响,因此患者的依从性更差。PEG-J较NGT使用时间更长,可以从数月至数年,移位风险低,患者的生活质量可能更好,但置管花费更高[20]。另外,PEG-J有发生造瘘口感染、疼痛,造瘘口周围皮肤损伤的风险,还可能延迟患者放疗后恢复正常饮食的时间。对于恶性肿瘤放疗患者,通常首先选择NGT,对于NGT无法满足营养需求或需要长期人工喂养的患者,则应选PEG-J[21]。由于放射性口腔炎、食管黏膜炎的影响,对于头颈部肿瘤放疗患者的管饲肠内营养以及需要长时间(>30d)肠内营养的患者,可以优先考虑PEG-J。

2.5恶性肿瘤放疗患者部分或全肠外营养的时机当患者胃肠道有功能时,应首选肠内营养。ESPEN[10]和ASPEN[22]均认为,对于放疗患者不推荐常规使用肠外营养。然而,在肠内营养不充分或不可实施时,应联合部分或全肠外营养,以增加能量及蛋白质的摄入量,减少或避免负氮平衡和喂养不足的发生。《恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识》[23]推荐肠外营养用于需要营养治疗且不能耐受肠内营养的患者,如放疗后严重黏膜炎和严重放射性肠炎。肠外营养开始的时机仍存在争议。《成人补充性肠外营养中国专家共识》[24]推荐,对于NRS2002≥5分或危重患者营养风险评分(nutritionriskinthecriticallyillscore,NUTRIC)≥6分的高风险患者,如果肠内营养在48~72h无法达到目标能量和蛋白质需要量的60%时,推荐早期给予肠外营养治疗。而对于NRS2002≤5分或NUTRIC≤6分的低风险患者,如果肠内营养未能达到目标能量和蛋白质需要量的60%超过7d时,才启动补充性肠外营养治疗。

2.6恶性肿瘤放疗患者能量和蛋白质需求恶性肿瘤住院患者目标能量的确定推荐参考间接能量测定法所获得的基础代谢率能量水平,并且结合患者的活动强度和疾病应激状况进行判断。《中国肿瘤营养治疗指南2015版》[25]和中国临床肿瘤学会(ChineseSocietyOfClinicalOncology,CSCO)肿瘤营养治疗专家委员会制订的《恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识》[23]、ESPEN指南[10]均推荐,放疗患者如果无法进行个体化的TEE测量,建议每天应给予25~30kcal/kg的能量。

放疗患者能量需求随放疗进行和放射不良反应发生而变化[26,27]。研究发现,头颈部恶性肿瘤放疗患者,在放疗实施的前3周,随着肿瘤负荷减少和高代谢状态的抑制,能量需求呈逐渐下降的趋势。放疗开始后第4~9周,随着放射不良反应的发生,能量需求逐渐增加。当放疗结束后,如果肿瘤得到有效控制,放疗不良反应逐渐消失,患者所需的能量逐渐恢复正常。因此,放疗患者的能量摄入目标量需要根据肿瘤负荷、应激状态和急性放射损伤个体化给予并进行动态调整。

肿瘤患者蛋白质合成和分解代谢均存在异常。对于进展期患者,蛋白质分解大于合成,部分患者还并发恶液质状态。蛋白质的需要量取决于代谢应激因素和蛋白质消耗的程度,对于恶性肿瘤放疗患者推荐提高蛋白质摄入量。ESPEN[10]指南推荐,肿瘤患者蛋白质最低摄入量1.0g/(kg·d),目标需要量为1.2~2.0g/(kg·d),进一步提高蛋白质摄入量对临床结局的影响还不明确。对于并发恶液质的放疗患者,骨骼肌量持续下降,蛋白质及能量负平衡,应进一步提高蛋白质的摄入量,可达到2.0g/(kg·d)[29]。放射线影响机体蛋白质的代谢,当肌肉受到放射线照射后,会出现急性萎缩反应,表现为肌球蛋白含量减少、肌球蛋白重链比例变化等,并且与放射线剂量有关。放疗后肌肉含量减少与患者的预后显着相关[30],但放疗患者是否需要更高的蛋白摄入量[>2.0g/(kg·d)]目前还缺乏依据。

2.7免疫营养素EdaK等[31]开展的纳入40例乳腺癌放疗患者的RCT发现,谷氨酰胺组2级放射性皮肤损伤发生率为11.1%,明显低于安慰剂组的80%(P10%)、BMI<18.5kg/m2、严重吞咽梗阻或疼痛、严重厌食、头颈部肿瘤预期将发生严重放射性口腔或食管黏膜炎者。(B)

对于肠内营养可达到正常营养需要量的恶性肿瘤放疗患者,不推荐常规进行肠外营养治疗。当患者无法通过肠内营养(如严重放射性黏膜炎、放射性肠炎或肠衰竭)获得足够的营养需要时,则需联合部分肠外或全肠外营养。(A)

恶性肿瘤放疗患者能量摄入目标量推荐为25~30kcal/(kg·d)。在放疗过程中,需要个体化给予能量摄入目标量并进行动态调整。(B)

肿瘤放疗患者推荐的蛋白质摄入量应为1.0~2.0g/(kg·d)。(B)

谷氨酰胺对降低恶性肿瘤放疗患者放射性皮肤损伤、放射性口腔黏膜炎、放射性食管黏膜炎的发生率和严重程度有益,但对于放射性肠炎的预防和治疗作用缺乏足够的临床证据。(A)

恶性肿瘤放疗患者补充富含ω-3PUFA的肠内营养制剂可能对减少患者炎症反应、保持患者体重有益,但对肿瘤消退和患者生存时间的影响证据不足。(B)

执笔人:

李涛(四川省肿瘤医院)

吕家华(四川省肿瘤医院)

石汉平(首都医科大学附属北京世纪坛医院)

共识专家组成员(以姓氏笔画为序)

于世英(华中科技大学同济医学院附属同济医院)

石汉平(首都医科大学附属北京世纪坛医院)

丛明华(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)

庄则豪(福建医科大学附属第一医院)

刘凌翔(南京医科大学第一附属医院)

江华(四川省医学科学院﹒四川省人民医院)

许红霞(陆军军医大学第三附属医院)

李铎(青岛大学营养与健康研究院)

李涛(四川省肿瘤医院)

李薇(吉林大学白求恩第一医院)

张小田(北京大学肿瘤医院)

陈伟(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院)

陶晔璇(上海交通大学医学院附属新华医院)

蔡红兵(武汉大学中南医院)