今天，要跟大家分享「值班遇到胸痛胸闷的快速诊疗技巧」。

那幺，值班时碰到患者突发胸闷胸痛，我们该如何思考及处理？

先按照临床上的步骤来捋一下诊疗思路：

1、判断病情

我们要判断下病因可能是哪种？

基层以老年患者为主，故肯定先考虑心绞痛或心肌梗死；

但请记住，仍需排除胸壁、消化、心血管、呼吸、精神等其他方面的疾病。

胸壁疾病：如患者胸痛局限于胸壁及压痛明显，则考虑胸壁疾病如肋间神经痛，肋软骨炎等，没有必要行心电图及心肌酶检查；

消化系统疾病：如患者胸痛合并恶心呕吐等消化道症状，则首先考虑反流性食管炎、消化性溃疡等消化系统疾病；

其他心血管疾病：心包炎、主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病，如双侧脉搏强弱不一致或双侧血压不一致时，高度怀疑主动脉夹层；

呼吸系统疾病：COPD、肺梗塞、胸膜炎

精神因素：心脏神经症、焦虑症、围绝经期综合征

其中，消化系统疾病最常见，如鉴别困难，可尝试给予 PPI。

2、确定诊断

查心梗三联（肌钙蛋白 I、CK、CKMB），BNP、D- 二聚体，心电图，必要时床边胸片和 CTA（大部分基层医院无此两项检查，包括我院）。

BNP 如阴性可以很好的排除心衰，D- 二聚体阴性则能大概率地排除急性肺栓塞。床边胸片见纵膈增宽可提示夹层，而 CTA 可以明确是否为夹层。

这里有几个 Tips 需要分享：

1）心肌酶阳性是否一定就是心梗？

答案是否定的。

肌钙蛋白阴性基本可以排除心梗，但他的阳性预测值仅 50% ~ 70%，也就是说，一个肾功不全、肺部感染或心衰的患者，肌钙蛋白高的时候仅有一半的可能是心梗发作。

2）如何辨别是否为心梗？

这就要看 CKMB/CK 的比值。

因为 CKMB 受肾功能不全，感染，心衰等因素的影响比较小，可以很好的作为肌钙蛋白的补充。有影响因素的患者，如 CKMB 增高，且 CKMB/CK 的比值 >10% 高度提示患者新发心梗。

3）肌钙蛋白阴性是否就一定不是心梗呢？

肌钙蛋白 4 ~ 6 小时才会开始升高，所以如果患者胸痛未超过 6 小时，肌钙蛋白有可能表现为阴性。

所以记得 3 小时后再抽一次肌钙蛋白。如 3 小时后比第一次血化验结果变化超过 50%（不论升高还是减低），也是高度提示心梗。

划重点来了，如果患者心电图红旗飘飘，也就是 ST 抬高明显或已出现病理性 Q 波，则无需抽心肌酶，因为心电图已经可以明确为 STEMI 了。

3、临床处理

处理相信大家都非常清楚，心绞痛含服硝酸甘油即可，如为心肌梗死，则给予心梗一包药（阿司匹林 300 mg + 替格瑞洛 180 mg + 瑞舒伐他汀 10 mg）后转往有 PCI 条件的医院即可。

总结

相信捋完一遍，大家也都会像我一样，对值班遇突发的胸闷胸痛已心中有数，即须掌握三步曲：「拉图、抽酶、含硝甘」

（1）拉心电图

（2）抽心肌酶（CKMB）及心肌标记物（肌钙蛋白 I 或 T）

（3）舌下含服硝酸甘油

三步曲虽简单粗暴，但能解决大部分问题，下面是「敲黑板」注意事项：

肌钙蛋白有反应的时间窗，胸痛当时抽血后，别忘了 3 小时后再次查抽心肌酶及心肌标记物，2 次均阴性才能解除警报。

心电图有其局限性，要知道急性心肌梗死约有 7.86% 的患者心电图完全正常，35.16% 的心电图为非特异性表现，一定要记得动态复查心电图及追踪心肌标记物结果，不要嫌麻烦。

胸闷胸痛只是心内值班中的一类情况，除此之外还会遇到各式的心力衰竭、心律失常、休克等急症，任意一种处理不当都会引发严重的后果。只有多学习强化自己，提升自己，才能保患者平安。